掲示板

＞やす氏
無論、行きますよ。

17　18の兵庫での研修も豪華なメンバーですね。
ボキは18日に認定PTの指定研修が大阪であるんで参加できないのですが…
京都でお会いしましょう。

＞ゼロ設定がうまくいってなかったり

…わかります。
よくありますよ。
それはそれとして、基線のずれた部分をゼロにしてデータを拾えばいいんじゃないでしょうか？
発表楽しみにしています。

＞みふぁら氏
掲示板へのカキコミ、ありがとうございます。

トレッドミルは…使ったこと、ないんですよね。
なので何とも言いようがないんですが、そうですか。
セカンドピークが増大するんですね。
先日から当院で使い始めた例の免荷式歩行器のpopoですが、あれを使用することでやはりセカンドピークが増大するケースがあります。
トレッドミルと歩行器では当然運動様式に違いがあるとは思うのですが、トレッドミル使用によるセカンドピークの増大は大いにありうることだと思います。
原因としては…
免荷していない状態では筋力不足であった下腿後面筋がしっかり働けるようになったのか。
トレッドミルで歩行スピードが向上した結果、SSCが機能しはじめたのか。
いろいろあると思いますが。

ぜひ発表してみてください。

理学療法士さん、投稿ありがとうございます。
返信が遅くなり申し訳ないです。

さて、動画を拝見しました。
提示していただいた患者様の歩容はたしかに問題が多いように思いますね。
ただ、その原因は歩行の量が多すぎた結果なんでしょうか？
情報が少ないので何とも言えない部分があるんですが、根本的な原因は歩行量の多さではなく、もっと他の部分にあるようにも感じます。

無論ただたくさん歩けば良い、と言ってるわけではありません。
その他の7つのアプローチを実践する上で、歩行練習の量が不足しているという事が重要と考えています。
それが卒中八策のその二なんですよね。
そのあたりがきっちり伝わるように、適切な表現になるように工夫してみます。

>伊藤氏
お久しぶりです。
HAL、やっぱり即時効果ありますよね！

当院も予算の都合で左下肢のユニットだけです。
何せ料金が半端ないんで、片側あるだけで有り難い話ですが。
近々免荷式歩行器のpopoを導入するんで、HALと組み合わせてみて面白い結果があればまた報告しますね。

自分が経験したケースの話ですが、
ケースは発症から2年近く経過した左片麻痺の50代男性で、屋外歩行はT字杖とTAPS使用で10m歩行が15秒前後の方でした。回復期退院後は週1回の外来でフォローしてました。

HAL(両側タイプ)＋TAPSで週1回の外来に合わせて4回、歩行練習を実施しました。

最終日の計測では独歩で10m歩行が8～9秒になり、その後の生活も杖を使わなくなりました。また、活動範囲の拡大にもつながった結果、職場の理解も得られるようになり、発症から3年半ぶりに復職にまで至りました。(復職にあたり歩行状態がかなりネックになっていたのもあり…)

歩容の変化としては麻痺則スイングの良い意味での脱力、ヒールコンタクトの安定、そして何より非麻痺則の使い方が目視で明らかなほど非常に滑らかに安定しました。

慢性期の方にこれだけの変化がでたのは、流石に驚きでした。

うーん、歩行スピードの変化がものすごいですね。
慢性期、週1回の外来で計4回ですか。
それでこんなに効果が出るんですね。
HALって結局、何を変えてくれるんでしょうねぇ。

私も頸部骨折の患者さんに装着してみたいと考えているんですが、そのあたりの手ごたえはどんなもんでしたか？

HAL自体は股・膝関節の屈曲ー伸展の１軸の動きをアシストする仕組みなので、左右の重心移動や骨盤の回旋運動などは逆に制限を受ける印象があるんですよね。。(特に両側ユニットの場合は自分で装着した際にも左右や回旋の制限を強く受けました)。

上記踏まえて、見守りレベルで歩行可能な頚部骨折の方に実施した際には、やはり制限される要素が「邪魔」に感じてしまう方には不適合なのかなぁと思われるような反応が出ました。

もう少し歩行の不安定な方であればまた違った反応がでると思われますが…

中谷先生が実施した結果もまた是非教えてください。

すいません、返信が遅れました。
そうですか。
やはり頸部骨折では邪魔になる可能性がありそうですね。

頸部骨折の患者さんの股関節伸展と下腿三頭筋の働きについて何かと興味があるもので、一度試してみたいと思っているのです。
また何か面白いことがあれば報告させていただきます。

自分も頚部骨折の足関節、興味あって色々な文献をあさったことがあります！
往々にしてオペ後、股関節周囲のスタビリティーが確保される前に下手に歩かせてしまうと、足関節を背屈固定してしまい下腿三頭筋の働きが十分に得られないことがあるんですよね。歩行中に股関節が伸展と足関節の底屈は密接に関係すると思うので(＝立脚後期)、術後のリハで足関節の過剰な固定を作ってしまうとその後の歩容にもかなり影響するんではないか？と考えてリハを進めていました。

また、中谷先生の見解もお聞かせください。

私事ですが、4月からリハ病院を一時離れ、同一組織のリハ特化型デイの立ち上げに携わっています。(いずれリハ病院へ戻る予定ですが)そこで維持期の頚部骨折の利用者様も多いと思うので、また興味深く歩容を観察・分析してみようと思います。

＞向江氏
書き込みありがとうございます。
普段、メールでお問い合わせいただくことが多いのですが、こうやって掲示板に書き込んでいただくとボキのテンションも上がります。

さて、長下肢装具での歩行時の介助方法ですよね。
これは深いテーマだと思います。

まず、PTジャーナルで千里の増田先生が紹介しておられた補助ループですが、確かに文献では股関節の外旋を抑えるため、と紹介されてますし、学会発表なんかでもそういう風に紹介されていますね。
ただ、ボキ自身は例の補助ループを使用する際は、股関節外旋の抑制というよりも、単純に引っ張るためのヒモ、と捉えて使用してます。
それだけ引っ張りやすくなるスグレモノだと実感してますので、重度介助の場合にはぜひ使用されることをお勧めします。
外旋の抑制は…ボキにはちょっとよくわかりません。
セラピストがしっかり引っ張った結果、外旋が抑えられればそれでいいんじゃないでしょうかねぇ。

装具のどの部分を持つのが最適か…
これはとっても難しい話ですよね。
やっぱりセラピストの体格による影響が大きいかと思います。
ちなみにボキは身長が190㎝以上ある大男なので、後方から介助した場合、なかなか自分の手は装具に届きにくいですね。

結局、どこをどう持つか、というよりも、その結果としてどれだけ速く、いいアライメントでの介助歩行ができたのか、が大事だと思いますし。
向江氏の文面からはそのあたりをきちんと意識されながらトレーニングをしておられるご様子がうかがえますので、何の問題も無いんじゃないかな、なんて思いましたが。
あ、偉そうな言い方になってしまったかもしれません。
すんません。

ちなみにボキは、補助ループで引っ張らないとどうしようもない時期の後には、このページで紹介させていただいている、T-supportを使用してます。

メールという方法をすっかり失念していました(汗)
まぁ、掲示板に書いておいた方が自分もそうですが、他のセラピストがどのように考えながらリハを行っているか、どんな事で悩んでるかなど共有できた方が何かと良いですしね。

長下肢装具の介助方法への早々の返信ありがとうございます。
やっぱりセラピストの体格差でやり方は全く変わりますよね～。
補助ループについては、同法人内の他病院では長下肢装具に取り付け実際の訓練時に活用しています。また自分の所でも補助ループを取り付けてもらおうかという話題がチョコチョコ上がっているので、提案して取り付けてもらおうかと思います。

T-support拝見させていただきましたが、面白いですね。
確かに振り出しが行いやすくなりそうです。

しかしアライメントを保ちながら歩行介助するのって難しいですよね。
歩行介助ばかりに一生懸命になってしまうとアライメントが崩れてしまってたり、逆にアライメントばかりに気を取られていると歩行スピードが遅くなってしまい歩行介助自体が不安定になってしまったりとあちらが立てばこちらが立たぬ、みたいな・・・。
なるだけそうならないよう、遠くに姿勢鏡を置いてアライメントを確認しながら歩行介助をしたりもするんですが。
・・・すみません、愚痴になってしまいました。

兎に角あまり考えすぎても仕方ないですし、歩行が上手くなるには歩く量を確保するしかありませんので、アライメントに注意しつつ頑張らないとですね！
ありがとうございました。

＞伊藤氏
メッセージありがとうございます。
そうですか…会場におられたんですね。
ぜひ次のチャンスではお会いしたいと思います。

例の補助バンド。
発表前に便所で装着してたら、周りの人々の視線が痛かったです…

トイレで装着している姿、見てみたかったです(^ ^)


唐突ですが、ご相談があります。
来週あたり当院でゲイトジャッジシステムについて勉強会といいますか、スタッフ間で情報共有をする場を設けることになっています。
そこで当ホームページで中谷先生が書いているゲイトジャッジについてのページの文章や画像を一部抜粋して使用させていただきたいのですが、よろしいでしょうか。

直接の面識もなく大変、失礼かとは思いますがよろしくお願いいたします。

どうぞどうぞ。
好きなように使ってください。

＞まさ氏
コメントありがとうございます。
長下肢装具からのカットダウンは非常に悩むところですよね。
私も日々迷っております。
まず一番大切なことは、長下肢装具は治療用装具であるということだと考えています。
よって、カットダウンを実施することでより高い治療効果が得られる段階に至った時がカットダウンの時期と考えます。
じゃぁその判断はどうするべきか？
当院では、川村義肢さんからお借りしてるゲイトジャッジシステムを利用してカットダウンの時期を判断することが多いですね。
今朝、ゲイトジャッジのページに、先日PTジャーナルに投稿して没になった論文をのっけましたので、一度読んでみてください。

自宅復帰にあたっては、2本目を作成することが多いですね。
そのためには最初に長下肢装具を作成する際、あくまでこれは治療用の道具である、ということをしっかり説明しておくことが重要かと考えています。

中谷先生　早速のご返信ありがとうございます。
ゲイトジャッチの参考文献閲覧させて頂きました。
当院はまだゲイトジャッチがないのですがカットダウンの目安して大変参考になりました。

もう1点ご質問させて頂きたいことがあるのですがよろしいでしょうか？
現在脳卒中の患者さんの歩行訓練は長下肢装具を装着し、フリーハンド・前型で歩行訓練を行なっているのですがカットダウンし杖歩行を行う際も最初から2動作前型にて歩行を行なっているのでしょうか？その際は2動作前型を行いやすいようにT字杖にて行なっているのでしょうか？？
次から次へと様々なご質問をさせて頂き申し訳ありませんがご回答よろしくお願い致します。

＞まさ氏
ゲイトジャッジという機械の良さは非常に簡便に力学的評価ができる、という点にありますので、そのデータをベースとしてどこまで厳密に治療効果を語れるか…はまだ私自信いろいろ迷いながら、という状況です。

ゲイトジャッジが無い場合、カットダウンの大きな基準はやはり膝関節のロック有無による立脚期の下腿の動きを判別するということになると思います。
長下肢装具を作成する多くの症例では、膝のロックの無い状態ではローディングレスポンス以降、下腿が過度に前傾するか、もしくはエクステンションスラストが起こるかと思います。
その逸脱運動を起こさずに歩行できるようになることが、カットダウンの必要条件ではないでしょうか。

カットダウン後の歩行についてですが、やはり基本は前型歩行であると考えます。
トレーニングにおいて獲得すべく繰り返した歩容をそのまま病棟ADLに反映できることが理想です。それが達成できれば、『歩けば歩くほど良くなる』という状況に持って行けると思うんですよね。
ただしこれはあくまでも理想であって、結果的にしているADLでの歩容は3動作揃え型になることももちろんあると思います。
そこはやはり個々の症例の評価に基づいて、どこに妥協点を見出すか、ということなんでしょうが…そこが難しいんですよね。

遠慮せずにどんどん質問してください。
私自信、わからないことばっかりで悩みまくりです。
この掲示板が、装具療法についてみんなの知識を持ち寄れるような場所になればいいなぁと考えています。

中谷先生　ご返信ありがとうございます。
カットダウンの時期の目安として参考にさせて頂きます。

そのような言葉をかけて頂きありがとうございます。私も日々臨床上にてわからないことだらけなので何かご質問があればさせて頂きたいと思いますのでその際はよろしくお願い致します。

>やす氏
当初は定例会に参加して、発表もしようと考えてたんですが、月曜日から木曜日まである観察による歩行分析のセミナーの方に参加することにしました。
まだ参加出来るかどうか、はっきりしないんですけど今のところはその予定です。
全部参加したいところですが、家庭とのバランスもありますしね…

そうですか、僕もセミナー参加してみたいなと思いましたが、3日はしんてどいです。僕は定例会の前の日に香川で発表してから大阪にいくようになりそうです。

>やす氏
すごいですね！
日程的には四国学会ですか？
できれば定例会でお会いできればベストなんですが…
また連絡ください。

＞群馬＠太田氏
コメントありがとうございます。
このホームページは基本的に理学療法士向けに編集してるんですが、太田氏のような方に参考にしていただけるということはとっても嬉しいことです。
分かりにくい部分があればいつでも質問してください。

メッセージありがとうございます。
八策…まだまだ未完成ですが、自分なりの基準をまずは確立したら、情報の選択がしやすくなるかなと思ってます。

ぜひ伊藤氏の八策もお聞かせください。

メッセージありがとう。
ノイマン氏のコース、実は既に申し込んでたりします。

しかし平日に４日間やから、参加するにはなかなかハードルが高いよねぇ。

本当ですか？情報が早いですね。よく休みが・・・。大変勉強になると思います。また、教えて下さいね。

休みはね…
参加できる事が確定してから、部長に必死のパッチで頼み込むというプランです。