卒中八策　その二　たくさん歩けば歩くのが上手くなる

なぜたくさん歩いたほうがいいのか

理由１：起立-着席訓練や歩行訓練などの下肢訓

　　　　練の量を多くすることは、歩行能力の

　　　　改善のために強く勧められる（グレードA）

ソース：脳卒中ガイドライン2009

理由２：動作を繰り返すことで運動の学習がなされ

　　　　　やすいから

ソース：社団法人 日本作業療法士協会 広報誌
　　　　　Opera（オペラ）15　2011年3月号
　　　　　対談 脳科学に学ぶ
　　　　　池谷裕二（東京大学大学院薬学系研究科准教授）
　　　　　中村春基（日本作業療法士協会会長） 

理由３：運動学習理論上、技術を向上させるには、

　　　　とにかく練習の量を増やす必要があるから

ソース：才藤栄一　他

　　　　　運動学習からみた装具－麻痺疾患の歩行練習において－

　　　　　総合リハ　38巻6号　545-550　2010
理由４：下肢筋力を鍛える上では、単純な筋トレで

　　　　　はなく、歩行の筋収縮に近い状況での

　　　　　トレーニングがより効果的であるから

ソース：大畑光司

理由１についての解説

周りのセラピストに聴いてみると、意外と興味を持ってないヒトが多いように感じます。

こんなに貴重な情報があふれてるのに。

というわけで、たくさん歩いた方がいいという根拠も脳卒中ガイドライン2009、歩行障害に対するリハビリテーションに記載されてあるわけですね。

で、エビデンスの部分にはこう書いてあります。

通常の理学療法、作業療法に加えて歩行訓練などの下肢訓練を30分行うと、上肢訓練を30分加えた群や追加の訓練を行わなかった群に比べて20週時点で歩行能力がより改善した。

患側下肢集中訓練（下肢筋力強化を中心としたサーキット訓練）を行うと上肢訓練を行った群に比べて歩行速度、歩行耐久性が改善し、神経筋促通法を行った群より訓練終了時に改善し、歩行速度の改善は歩行訓練時間に相関した。

歩行訓練を主体に訓練するとその他の訓練に比べて歩行速度、歩行耐久性が改善する。

…まぁ、あたりまえと言えばあたりまえですが、普段我々が当たり前と思っていることでも、その根拠がしっかりエビデンスレベルで表現されているという部分に、やはりガイドラインというものの素晴らしさを感じるわけです。

ちなみに私の尊敬する吉尾先生が副院長を勤めておられる千里リハでは、殆ど患者を寝かさずに立位・歩行練習中心にアプローチしてるらしいです。

私自身、脳卒中の患者さんの理学療法ではほぼ患者さんを寝かせません。

というよりも、限られた時間の中で寝かせてる余裕はありません。

みなさん、無駄に寝かせてませんか？

患者さんに上手に歩いてほしいのならば、寝かせずに歩きましょう。

理由２についての解説

脳の記憶力は出力に依存する、って話です。

脳がどうやって記憶して、それをアウトプットするのか、ってことなんですけども。

脳の立場になって考えてみると、見えるもの、聞こえるものを全部憶えるのはとても無

理だ、パンクしてしまう。

必要なものだけ憶えよう、というように、脳は情報の取捨選択をしていて、本当に必要

なものだけを憶えます。

試験前は復習しなさいとよく言われます。もちろん、復習が大切なことは間違いない

そうです。

それはなんでか。

つい最近までは、復習をすることは、何度も脳に叩き込む作業だから、「この情報は何

度も繰り返し入ってくる。ということは、きっと大切に違いない。だから憶えておこう」と

いうのが、脳の判断材料だと間違って解釈されていました。

ネイチャーに３年前に掲載された論文では、脳内にいったん蓄えたものがあって、「こ

の情報、こんなに使う機会がある。だったら憶えよう」というスタンスをとっているのが、

脳だということです。

たとえば、ゴルフのスイングがうまくなりたい時に、スイングの上達の仕方という本を

10冊読んでも、絶対に上達しないわけで、打ち放しに行って動かなければうまくなり

ません。

ですから、出力することによって定着するんです。

２年前から記憶の研究に関する考え方が変わって、入力依存よりも出力依存のほう

が定着率が３倍ほど高いと言われるようになりました。

…非常にためになる話が山盛りです。

たくさん歩いたほうがいい、ということの根拠はここにあります。

では我々のトレーニングにおいてこれが実践できているかどうか、考えてみると、

出力の重要性は、理解されているようで実践されてないようにおもいます。

例えば歩行動作を獲得するために、ただ歩行動作を反復すればいいというお話（実際

にすごく多くのセラピストがこれをやる）になるのは気をつけたほうがいいということ。

入力と出力は常に循環していて（出力をするとそれに付随して入力はある）、好ましく

ない出力（たとえばものすごい破行が出てる状態での歩行など）を繰り返しているうち

に、好ましくない情報を学習し、非効率な運動を獲得するというのは臨床場面では多

くみられる と思います。

大切なことは、どういう情報を学習してほしくて、出力するのか？ それを考えていくの

が、優れたセラピストの条件になってきます。

ですから、特に理学療法士は、機能が向上してきたから、こんな歩き方ができるようになった、ってなことをしててはいけない。

座位・立位の不安定なアプローチ初期から、最終的にどういうアウトプットをさせたい

のか、そのイメージをもって、運動刺激を入れていく必要があるのです。

理由３についての解説

ニュートンの運動方程式

片麻痺の歩行能力の決定因子を論じるなら筋力の前に分離運動だろ？って思っているあなた。その考えは正しい。

ブルンストロームステージは歩行速度と高い相関があります。そこは大前提として抑えておいてください。
じゃあ筋力と歩行能力にはどういう関係があるか。

これも同じく大畑先生の資料です。

快適歩行速度での歩行スピード・ステップ数とも、筋力との相関が高いというデータです。

特に麻痺側の股関節、足関節の筋力との相関が高い傾向にあるようです。

ここで注目しておきたいのは、非麻痺側の筋力と歩行機能の相関は低いということです。

つまり非麻痺側の筋力に関しては、運動機能の決定因子ではない、ということ。

これも大畑先生の資料です。

先ほどの表と、筋による相関はやや異なる部分がありますが、この研究では

マキシマムウォーキングスピードでの膝伸展筋力、コンフォータブルウォーキング

スピードでの足関節・膝関節・股関節の筋力と歩行機能との関連が高いようです。

この研究でも同様に、非麻痺側筋力はおしなべて相関が低いとなっています。

ここから、筋力と歩行機能に関連がある、特に麻痺側の下肢筋力というものが片麻痺患

者の歩行にとって重要な因子であるということがわかると思います。

筋力というものが片麻痺患者の歩行能力の決定因子の一つであるということが理解できたと思います。

じゃぁ具体的にどの筋が低下しやすいのか。

　またまた大畑先生の資料ですけれども。

当然まんべんなく筋力は低下するわけですけれども。

このデータでは、特に足関節の底背屈の筋力が低下しやすいという傾向があるようです。

で、大畑先生はこうおっしゃってます。

快適速度歩行における10ｍ歩行所要時間とステップ数、およびTUGのデータからは、

股関節　屈筋・伸筋　　　足関節　底屈筋

画質悪いなぁ…

いや、大畑先生の配布資料がすでに画質が悪かったんですよ。

これは下肢筋力トレーニングと歩行機能の関連についてのメタアナリシスです。

ここでどんなことが言われているかというと、

漸増負荷抵抗による筋力トレーニングは筋力増強には効果的だが、

機能的なパフォーマンスの改善には疑問が残る

（MorisSLet all 2004）

運動機能に対する筋力増強効果は“poor or insufficient”

(Eng JJ 2004）

つまり、筋力トレーニングによって筋力は増強するものの、結果としての運動機能の向上

にはつながりにくい、という傾向にあるそうです

そこで、歩行機能向上のための筋力トレーニングに求められるコンセプトとして、

つまり、筋トレのための筋トレではなく、実際に歩行動作を行うなかで、いかに歩行の

筋収縮に近づけた状態で筋力トレーニングを行うかということが重要なのであろう、という

ことだろうと思います。

そして、その実際の筋収縮に近づけた状態での筋力トレーニングこそが、装具を用いた歩行練習であることはもう明白なんですなぁ。

おまけ：じゃあ何歩歩けばいいのかと

確かこのあたりは京大の市橋先生がいろいろ調べておられたはずです。

筋力の維持や筋萎縮防止のため、歩行量が重要であるとした報告は多いそうで

す。

とある調査では、健常中高年では日常生活の歩行量が4000歩未満では、明らかな

麻痺やその他疾病がなくとも筋力と筋横断面積が減少すると報告しています。

廃用性筋萎縮を防止するには日常生活と同じ程度の筋活動量を確保することが必

要とされてるので、この調査をベースにすると、可能であれば患者さんも1日4000歩

歩くことが必要と思います。

ちなみにこれは1日の歩数の推定値ですね。これも確か市橋先生だったかな。

無職老人2800歩。

この表からも、これはあくまで個人的な意見ですが3000歩は確保したいなぁと思い

ます。

これも市橋先生。

4000歩に相当する筋力トレーニングは、スクワットだと160回前後・立ち上がり練習

300回前後・自転車エルゴメータで15～16分です。

こうしてみると、自転車エルゴメータは非常に優秀なトレーニングであることがわかり

ます。

これも似たような研究で、高知大の研究だったと思います。

腓腹筋の廃用性筋萎縮を予防するため運動療法メニューの適切な運動回数を検討

しています。

低活動状態を想定し，6,000歩の筋活動量と対応する各運動療法メニューの回数を

求めた、と。

出典は『運動療法中の腓腹筋筋活動と1日歩行量の関連　西上 智彦』　です。

メニューは(1)端坐位片足踵上げ（体重の５％の重錘を負荷した状態），(2)立位両足

踵上げ，(3) 立位片足踵上げ，(4)つま先立ち歩行，(5) 最大等尺性足関節底屈運

動で、6000歩に対応する回数は、例えば立位の踵上げで500回～600回と言われ

ています。

京大の市橋先生の資料でも、臥床中に大腿四頭筋に対して高負荷低頻度のトレー

ニングを行ったが，筋力増強効果はなく，筋萎縮が起こったという報告をされてま

す。

この文献では下腿三頭筋は臥床時に大腿四頭筋よりも筋萎縮が生じることが報告

されており，より廃用性筋萎縮の予防が必要だということです。

無論、例えば急性期であれば安静度による制限、循環動態のリスク、その他もろも

ろの条件があると思いますし、回復期でも何千歩も歩行できる患者さんは少ないと

思いますが、それでも理学療法士である我々が患者さんを1歩でも多く歩かせる努

力をしてるか、という部分には、正直疑問を感じざるを得ません。

みなさん、兎に角患者さんをたくさん歩かせましょう。