卒中八策　その三　歩く時は簡単に歩けるように工夫しよう

なぜ簡単に歩けるように工夫した方が良いのか？

理由１：簡単に歩けるようにした方が学習効果が高いから

ソース：才藤栄一　他

　　　　　運動学習からみた装具－麻痺疾患の歩行練習において－

　　　　　総合リハ　38巻6号　545-550　2010

理由１についての解説

この話は、卒中八策その二で引用した、才藤先生の運動学習の話の一部です。

まずはこちらの図をごらんください。

これはいわゆる学習曲線と呼ばれるものです。

学習曲線とは何か。

 

ヒトがあるスキルを獲得する上で、

『なかなか上手くならない時期』

を経て、その後

『上手くできるようになる時期』

を迎えて、その後

『頭打ちの時期』

を迎える、と言われています。

その変化を図にしたものがこの学習曲線です。

 

これが一般的にスキル上達する時の変化なわけですが、才藤先生は、歩行動作のように最初から運動が始まるような課題では、左下の傾きの無い部分は存在しない、と言ってます。

『なかなか上手くならない時期』は、『課題を理解するべき段階』がある場合に見られ

るものである、と。

そうでなく、やるべきことがはっきりしている課題、歩行動作はこっちに含まれますが、

この場合には難易度が高すぎる課題を与えると、『できないものはできない』という状

況になってしまいかねない、という事なんですね。

ですから、治療者はより易しい適切な難易度の課題を用意して、達成が目に見えるよ

うにしながら課題を乗りついで行き、最短で目標スキルに到達する経路を設計する必

要がある、と。

ここの工夫が臨床家の腕の見せ所である、とおっしゃってます。

 

ここで同じ才藤先生の文献から、運動学習における難易度とセラピストの介助についてもう少し詳しく説明したいと思います。

運動制御あるいはスキルという視点から装具をみた場合、麻痺疾患における装具効果

の主体は『自由度制約を通した運動の単純化』にあります。

自由度とは関節運動の方向性の数を指します。

例えば、ヒトの下肢は股関節３、膝関節１、足関節３の合計7つの自由度を持ちます。

この大きな自由度の中で、ヒトの優れた神経系による高い随意性は、効率の良い運動を

実現します。

しかし、随意性が低くなった麻痺肢は自由度の大きい状況では安定しません。

そこで、装具を装着して自由度を制限し、運動を単純化することで効率やレパートリーの

多様性を犠牲にしても安全で再現性の高い運動を可能にする必要があります。

これが片麻痺患者における装具の役割です。

（中略）

一般的に学習課程は、学習初期の『なかなかうまくならない』時期の後、練習に伴って課題ができるようになる時期を経て、スキルの上達が頭打ちになる時期に至ります。

学習初期の、『なかなかうまくならない』時期に、難易度の高すぎる課題を与えると、患者はどうもがいても課題が達成できず、最後にはやる気を失います。

したがって、難課題に対しては、いかに課題を調整して学習効果がはっきりとわかる練習をするかが重要です。

治療者は、目標スキルに転移性を有する、より易しい適切な難易度の課題を用意して、達成が目に見えるようにしながら課題を乗りついでいき、最短で目標スキルに到達する経路を設計する必要があります。

 

 

…どうでしょうか。

卒中八策　その二で述べたように、『歩行は歩行によって練習する』のが最も転移性が高く、理にかなっています。

けどただ歩かせればいいというもんじゃぁないんですね。

難しすぎると運動学習にならない。

課題の難易度を調整しなければならない。

そこでは、装具によって運動の自由度を減ずることで、歩行課題の難易度を調整することが大事なんですね。

そして、歩行動作の難易度を調整する上で最も重要な装具が、長下肢装具です。

長下肢装具を使用することで、患者は克服すべき重点課題に集中できるのです。

じゃぁここから、具体的に難易度を調整するための方法を紹介してみようか

さて、じゃぁ具体的に難易度を下げたトレーニングとはどういったものがあるのか。

それを紹介しましょう。

 

・まずは立位のトレーニングから

まず、これはすでに吉尾先生が繰り返し繰り返しあちこちの講習会で説明しておられますので、もうご存知の方も多いでしょう。

片麻痺患者さんにとって簡単なトレーニングって何か？

立位訓練ですよ。

これは確か、山本澄子先生の講義の資料だったと思うんですが。

ほとんどの脳卒中患者では重心線が股関節の前方を通り、こうした特徴的なアライメントをとります。

上手く歩いてもらえるようになるためには、まず静止立位でのこの姿勢を修正していくことが非常に重要なんですね。

なぜかというと、運動を変えるにはまずその運動を開始する姿勢を変えておく必要があるからなんです。

姿勢制御に関する文献なんかを読んでいると、姿勢はシナジー効果を持っており、動作を始める際の構えの姿勢を変えるということは、その後に続く運動を変えると考えられています。

動作に入ってしまうと、姿勢戦略は簡単に途中で変えることができないんです。

ですから、上手に歩いてもらうために、我々はまず良い『構えの姿勢』を作ることが重要です。

 

静止立位での重心コントロール、姿勢セットを修正しないまま動作に入ると、歩行動作においても必ず体幹が前傾した歩行姿勢となります。

こんな姿勢で歩いておられる患者さんを見かけますが、少なくとも理学療法の場面においてこういった姿勢で歩行するということは、あってはならないことです。

なぜかというと、別のページですでに解説したように、この姿勢では歩行機能が向上しにくいだけでなく、様々な２次障害の誘因となると考えられるからです。

 

前傾姿勢を続けるとどうなるか。

これは吉尾先生の講習会の資料です。

吉尾先生はこのスライドを説明する際に、よくデモンストレーションをされます。

ここでこのページを見てるそこのあなたもちょっとやってみてください。

一度立っていただいて、体幹を前傾させてみます。

どこに力が入りますか？

おそらく殿部・ハムスト・下腿三頭筋・そして足趾の屈筋だと思います。

重心が前方に偏移したままで歩行を続けると、結果的にこれら下肢後面の筋のみが働くことになります。

その結果、それらの筋の筋緊張が亢進が起こり、槌指・尖足が誘引されることもあります。

これを防ぐには、体幹・骨盤を起こした状態での立位を取れるようになることが必要です。

よって、しつこいようですが、上手く歩かせるための大原則は、まずは直立位の姿勢、

アライメントを学習させための、立位トレーニングが重要ということになります。

 

まず初めに立位トレーニングを進めることが大切だということが分かっていただけたと思います。

では次のステップとして、どうやったら簡単にｔ歩けるようになるのか？

まず大原則として、どれだけ麻痺が重度な人でもしっかり前型歩行を行いましょう、ということです。

あ、このスライドもたしか山本澄子先生の講習会の分だと思います。

なぜ前型が望ましいか。

なぜかというと、後ろ型もしくは揃え型では立脚期の筋収縮が切り替わらないんですね。

もう何度も話しましたが、体幹が前傾してしまうと、下肢後面の筋ばかりが働くことになり、筋緊張のアンバランスを助長することになります。

当然先ほど解説した大腰筋も働きにくい状況となってしまいますし、ハムストリングス・下腿三頭筋の筋緊張亢進の原因となってきます。

 

 

その一方で、前型であれば重度の麻痺で股関節の屈曲が難しい症例でも、大腰筋の構造的特徴から、振り出しやすくなる、ということです。

これについては卒中八策その六で解説します。

 

 

では随意性・筋力が低下した大腰筋をしっかり機能させるために、どんな装具を使用すればいいのかを考えていきましょう。
考えていきましょうといっても、まぁ答えはゲイトソリューション一択というのが私のスタンスなんですけれども。

あ、無j論例外はありますし、異論も認めますが。
吉尾先生の講習会なんかでこう述べておられます。

装具療法の最大の目的は、立位・歩行動作において機能的にも最も重要な股関節周囲筋の働きを保証できること。

そのために、ダイナミックアライメントを伴った股関節の運動学習が可能になること。

.股関節の運動学習を可能にするため、足関節の運動が可能であること。

 

…それらの条件を満たすのは、やはりゲイトソリューション付きの長下肢装具ということになるわけです。

下のスライドをごらんください。 

これで、長下肢装具を装着することで、ターミナルスタンスにおける股関節伸展角度、足関節背屈角度が有意に増大する、ということが裏付けられたわけです。
そして、その長下肢装具の利点を活かすためには、足関節が背屈フリーである必要があるということがお分かりいただけると思います。
この、背屈フリーであるという部分が、私が装具選択においてゲイトソリューション一択であると述べた大きな理由の一つなわけです。

 

これは大畑先生がジャーナルに掲載されたデータですね。

健常者を対象として、heel rocker の時期に生じる前脛骨筋の筋活動を油圧抵抗の

大きさを変えて比較したものです。

油圧の抵抗を大きくするごとに，前脛骨筋の筋活動が減少し，油圧の抵抗力と前脛

骨筋活動がトレードオフの関係になることがわかります。

これは非常に重要な特徴で、装具の底屈制動、ゲイトソリューションであれば油圧と

いうことになりますが、これが強すぎると、前脛骨筋の筋活動を抑制してしまう可能性

がある、ということなんですね。

装具を使用するということは、しっかり考えて適切な底屈制動力を効かせると、非常に

有効な促通訓練となりますし、そこを適当にすると、むしろ筋収縮を抑制してしまう、と

いうことです。

そしてその底屈制動を無段階に油圧で調整できるという部分は、ゲイトソリューション

を使用する最大の意義となってきます。

装具の底屈制動力が強すぎると、aのように立脚中期に向かって身体重心を下降させることになります。

制動力がちょうどええ塩梅だと、bのように立脚中期に向かって下腿は垂直位に近付

くことになり、身体重心を上昇させることができるようになります。

よって、シューホーンのように，足関節が固定されていれば，踵の接地にともない過

剰な膝の屈曲を生じさせることになります。

こういうのが一番避けたいわけで、適切な油圧で、身体重心を上昇させてあげる必要

があるということです。

これは2008年の京大の文献だと思います。

ゲイトソリューションが歩行時筋活動に与える影響についてです。

下肢装具、１症例はオルトップ使用、もう１症例はＳＨＢ使用していた患者さんです。

この２症例に2か月間ＧＳを使用してもらったら、この研究結果より、継続的にGSを装

着することにより歩行時の下肢筋活動、歩行速度、歩幅を改善することができること

が示唆されたんですって。

GS装着下・無装具下ともに立脚初期・遊脚初期の前脛骨筋筋活動の顕在化を認め

た、というデータです。

我々がどんな装具を選択するかによって、患者さんの筋収縮を変えてしまう、というこ

とはしっかり認識しておく必要があります。

 

やはりこの観点からも、足部が底屈制動機能を有するゲイトソリューションを有した長下肢装具を使用するということが非常に重要ということがわかると思います。

 

 

まとめておこうか