観察による歩行分析Basic＆Advance 2012に行ってきた

さて、キルステン　ゲッツ・ノイマン氏の講義の実況中継を始めてみようか

2012年11月26・27日に大阪府立大学で開催された、観察による歩行分析のベーシッククラスに参加してきました。

これが修了証です。

でね、ここで、ゲッツノイマン先生の講義をね、忠実に再現しようというわけですよ。

当然、私のフィルターがかかっているわけですから、あんまり忠実じゃないかもしれませんが。

まぁいいでしょう。

あ、講義の内容の多くは、例の観察による歩行分析の中味と当然かぶってるわけですから、本に載ってあることはある程度割愛して、実際の講義で改めてキルステン先生が強調していた部分、本を読んでいるだけではおそらく伝わりにくいんだろうなという部分を拾っていきたいと思うわけです。

 

講義の冒頭でまず何が起こったか。

最初にね、参加者のうち2名を指名して、下肢のどこかの関節をテーピングして、関節の自由度を奪った上で、その歩行観察から、どの部分が固定されているか、のクイズが始まりました。

挙手して、正解した人にはOGIG特製Tシャツがプレゼントされるのでした。

ちなみにこのTシャツのよれよれ感が半端なかったことは秘密です。

ちなみに私は全然あたりませんでしたが…

 

特に印象的だったのが、右足関節の底背屈を固定された人の歩容。

右足関節が背屈位で固定されたことで、両膝が大きく屈曲し、体幹が前傾した非常につらそうなアライメントになってしまうのでした。

 

そこでキルステンは

『足関節の10°程度の制限により、膝関節・股関節の伸展いとても大きな影響を与えることがわかるでしょう』

と言うわけです。

 

たった一つの関節の逸脱運動が、大きな障害となってくる。

理学療法士は現在、病理学の知識に頼りすぎた治療行為を行ってはいないだろうか？

我々はもっと、バイオメカニクス的視点から物事を考えるべきではないか？

身体のどの部分に根本的な問題がかくされているのか、それを探偵のように探ってゆく、それこそが理学療法の本質ではないか？

と言うのでした。

 

そして、我々が仕事を進める上での喜びとして、

something  to  do

something  to  love

something  to  hope  for

この3つを明確にしておくことが非常に重要なんですよ、と言われました。

 

これは観察による歩行分析の『日本語版への序』にも書かれてますなぁ。

私、正直な話、この話を最初に聴いたときに思ったんですよ。

『そういうご託はええから、さっさと歩行分析の話を始めようぜ』

と。

けどね、キルステンは決してこれをきれいごととして言ってるんじゃないんですね。

本気でこれを重視した理学療法を展開するわけです。

そして４日間の講習が終わった今、この3つのことが理学療法においていかに重要であるか、それがうっすら私にも理解できてきたように思います。

 

で、ちょっと話がそれましたけどね、理学療法士にとって、something  to  do とは何なのか？

それは、『目の前の患者さんの動きをデザインし直すこと』なんです。

これこそが理学療法の本質であり、最も大切なことなんです。

そして、『動きをデザインする』ためには、しっかりと動作を観察できなければならない。

しっかり観察するためには、様々な評価機器を利用するべきである、と。

 

人間の目は大きな部分だけが見えてしまう。

小さな関節の動きは見逃しやすい。

だから、様々な評価機器を利用しましょう。

たとえ専門的な機器が無くても、ビデオくらいはあるでしょう？

それを患者さんのために使いましょう。

 

評価機器を使って得られたデータ、得られた治療方針、どの運動をチェンジさせること

が重要であるかをしっかり伝えていく。

 

特にどこに着目するべきなのか？

それは、歩行周期ごとの、クリティカルイベントに注目することが大切なんです。

そのクリティカルイベントでの身体のアライメントが、数センチ、数ミリ崩れることで、関節に痛みが生じてくるんです。

これらの逸脱運動は、理学療法士が見ようと努力しなければ見えません。

 

ここでフェデックスの登場です。

さて、これ、フェデックスの看板ですけれども。

あなたには何が見えますか？

紺色とオレンジ色ですか？

大きい文字と小さい文字ですか？

それだけでは不十分です。

わかりませんか？

じゃぁ今度は同じフェデックスのロゴですが、アラビア語にしてみましょう。

今度はわかりやすいでしょう。

そう、オレンジ色のロゴの中に白い矢印が見えます。

 

 

ほら、英語でも、ここにあったわけですね。

これと同じで、理学療法場面において、患者さんが呈するわずかな逸脱動作も、理学療法士が見ようとしなければ、決して見えません。

 

繰り返しになりますが、常にすべての歩行周期のクリティカルイベントで、何が起こっているのかを見ようとすることが大切なのです。

そして当たり前のことですが、まずは歩行周期におけるクリティカルイベントを理解しておくことが重要なのです。

 

そういえば、アドバンスクラスの冒頭で、

こんなカードゲームをしました。

８つの歩行の相を順番に並べて、その時の股関節・膝関節・足関節の角度およびもっとも活動がピークに達する筋をそれぞれ並べていく。

これをしっかり頭に叩き込んでおくことが大切なんだそうです。

それによって、目の前の患者さんの逸脱動作が自然と抽出できるようになる、と。

 

このゲーム、面白かったですよ。

３～４人でグループをつくってやったんですけどね。

ボキは同じグループに千里リハの賢そうな人と一緒になれて、全問正解できました。

ボキ一人だったら、えらいことになってたな、あれ。

まぁしっかり覚えることが大切みたいですけれどもね。

けどそんなにいろいろ覚えるの、大変じゃないですか？

で、キルステンがくれた１枚のプリント。

これ、８つの相の中でも、イニシャルコンタクトとローディングレスポンス、ターミナルスタンス、イニシャルスイングとターミナルスイングの５つにフォーカスしましてね。

ここに記載されている角度というのは、各相の各関節について、最低限チェックしておくべき角度です。

各相において、これらの終末域がきちんと確保されているかが重要で、歩行観察する上で非常に役立つそうです。

あ、でもちょっとボキのスキャナの性能では、あまりクリアにアップできてないですね。

これがどうしても欲しいという人は、ボキまでメールください。

ファイルを貼付して送ります。

 

でね、言ってましたよ。

このそれぞれの相でのクリティカルイベントをしっかりと頭に叩き込むべし。

この知識こそが、患者の歩行を変化させていく上で最も重要な基礎であり、我々にとって最も重要な道具である、と。

これは基礎中の基礎なので、これは絶対に覚えましょう。

で、結論から言っちゃおうか

歩行周期は8つの相に分けられますが、まずは

・ローディングレスポンス

・ターミナルスタンス

この2つの相をしっかりと理解することが重要です。

 

ローディングレスポンスは、衝撃吸収を行うという非常に重要な役割を担います。

（ちなみにノイマン先生はこのショックアブソービング、という言葉を2日間の講義中に

何度も何度も何度も繰り返して話しておられました）

この相での衝撃吸収が上手くいかなければ、その衝撃により悪い影響が身体各部に及んできます。

ですから、とにかく目の前の患者さんのローディングレスポンスで何が起こっている

か、を理解することが重要なのです。

 

ターミナルスタンスは、8つの相の中でも、『歩行スピードを稼ぐ』という重要な相です。

ターミナルスタンスの機能を再獲得させられたならば、理学療法のトレーニングの

目的は殆ど完了ということができるでしょう。

 

みなさんは理学療法士として、いろいろな手技をお持ちでしょう。

さまざまな促通手技があると思います。

その効果は決して否定されるものではないと思います。

しかし、それらの手技が目の前の患者さんの運動を変化させるのに、どの程度の

時間が必要でしょうか？

観察による歩行分析は、筋力が0～１レベルの患者さんでも、すぐに効果を発揮できます。

患者さんもすぐにその効果を実感できます。

それがOGIGの力なのです。

しかしそのためには正しい分析が必要です。

正しい部分にフォーカスできるようにならなければなりません。

そして、とにかくまずフォーカスすべきが、ローディングレスポンスとターミナルスタンスなのです。

 

まずは8つの歩行の相を完璧に覚えてしまう事が大切みたい

で、次にやったのが、健常者が歩行してる動画をスクリーンに上映しましてね。
指名された受講者が、
『ストップ』
って言ったら、キルステンがビデオを止めるわけです。
で、その瞬間の観察肢が8つの相でどれに該当するか、ってのを答えるというトライアルでした。

まぁこれはさすがに殆どの受講生が一発で正答してましたよ。

で、このあたりからは各相ごとに何が大事か、って話が始まったんですが。
まぁこのキルステン氏、見た目は年の割にはきれいなおばちゃん、だったんですが、中身は上沼恵美子ですよ。
どしゃべりですよ。
しかも話があっちこっち飛びまくり。
今、受講時のノートを見ながらまとめなおしてるわけですが、そりゃあもう大変なんですから。

観察肢の反対側はどの相であるかを知っておく

さて、ビデオを見て、まずは観察肢がどの相であるか、がわかるということは非常に重要なことなわけですが、次に大事なこと。
それは、観察肢の反対側がどの相にあるべきかを覚えておくということです。


この画像で言いますとね、
右下肢が観察肢ですから、
・イニシャルコンタクトの反対肢はターミナルスタンスもしくはプレスイング。
　機能的な意味合いとしては、ターミナルスタンスの意味が強い。
・ローディングレスポンスの反対肢はプレスイング。
・ミッドスタンス（early）の反対肢はイニシャルスイング。
・ミッドスタンス（late）の反対肢はミッドスイング。

あ、ちなみにミッドスイングは前半と後半に分けて解説することが多かったです。
それをearly,lateと言ってました。
で、特にこのミッドスタンス（late）では、反対側の下肢の動きに着目する必要性が高いということになります。
が、そのあたりはまたミッドスタンスについてまとめたところで解説します。

いや、さっきも書きましたけど、このドイツ製上沼恵美子ことキルステン　ゲッツ・ノイマン先生。
どしゃべりなんですよ。
いま講義ノートを見直してても、ほんとに話の内容がとびまくり。

まぁそんなことはどうでもいいから続きを書きましょう。
・ターミナルスタンスの反対肢はターミナルスイング。
・プレスイングの反対肢はイニシャルコンタクトかローディングレスポンス。
・イニシャルスイングの反対肢はミッドスタンス（early）。
・ミッドスイングの反対肢はミッドスタンス（late）。
・ターミナルスイングの反対肢はターミナルスタンス。

…まぁそういうことですわ。
で、なんで観察肢と反対側の相を理解しておく必要があるかと言いますと。
『観察による歩行分析』15ページには
“反対側で対応している相を確定すると、観察肢が今どの相にあるかをよりよく特定する助けになる”
と書いてあります。
それに加え、
・例えば高齢者では、観肢察肢のイニシャルコンタクトで、反対肢の踵がまだ床に接地したままになっていることが良く見かけられる、と。
本来であれば反対肢はヒールレイズが観察されるはずである、と。
それが無いということは、そこには何らかの治療すべき原因があるはずだ、と。

まぁそういうことで、反対肢がどの相であるべきか。
覚えておいてくださいね。
 

とにかく大事なのはローディングレスポンスとターミナルスタンスである

あ、これが4日間通して、一番たくさん聞いた言葉かもしれません。
ええ、8つの相がありますが、とにかくローディングレスポンスとターミナルスタンス。
この2つの相で何が起こっているのか、それを理解し、観察し、作っていくということが大切なんですって。
ですから、まずはローディングレスポンスの重要性から解説していきましょう。
と考えたけど、講義では他の相についても触れてたので、やっぱり順番通りが理解しやすいと思うので、まずはイニシャルコンタクトから解説しましょうか。
 

イニシャルコンタクトの意義

さて、イニシャルコンタクトですが。
この相で大切なことは、ヒールロッカーが機能するために、良い姿勢での踵接地を行うことです。
これは鉄則なわけです。
じゃぁどんな姿勢かといいますと、まぁそれは当然『観察による歩行分析』にイニシャルコンタクトのクリティカルイベントとして書いてあるわけですが、もう一度書いておきます。

・股関節　20°屈曲
　　　　　　伸筋群の活動
・膝関節　5°屈曲
　　　　　　大腿直筋以外の大腿四頭筋の活動
・足関節　ニュートラル・ゼロ・ポジション
　　　　　　前脛骨筋の活動

なわけですね。

この中でも、特に重要なのがやはり前脛骨筋。
なぜならば、踵接地を行うには、足関節を背屈させる筋力が必要だからです。
脳卒中片麻痺患者では、座位での背屈は可能でも立位・歩行時に背屈を行うことが難しくなります。
だから、背屈筋力をチェックするときは、立位の状態でもチェックしておきましょう。

あ、ちょっと話がそれましたけど、キルステンは言ってました。
尖足などでどうしても踵接地が困難な場合は、靴をハイヒールの状態にする。
そうして、床反力を踵から受け取ることができるようにすることが重要である、と。
そうすることで、踵接地時の衝撃を吸収することができるのです。

でもね、イニシャルコンタクトの瞬間の床反力は、実はそんなに大きくない。

これ、例の『基礎バイオメカニクス』の付録のポリゴン。
で、黄色い線が床反力。
ね、イニシャルコンタクトの床反力はまだまだ大きくない。
床反力はもっともっとでかくなります。
もっとでかくなって、体重の125％まで上昇する。
それは、イニシャルコンタクトじゃなくて、ローディングレスポンスの後半なのです。
もっと正確に言うと、ローディングレスポンスの終わりごろ。
てかローディングレスポンスからミッドスタンスへの移行期と言ってもいいぐらい。
だから、イニシャルコンタクトではまだ大きな床反力はかかってない。
その後の荷重の受け継ぎに向けて、良いアライメントをとっておくことが大切なのです。

特に、脳卒中片麻痺患者ではイニシャルコンタクトのアライメントが不良となりやすく、荷重をしっかりと受け継ぐことができません。
この後、ローディングレスポンスにおける床からの衝撃吸収・身体重心の前方へ回転に換えるために、良い姿勢をつくりましょう。

ローディングレスポンスについて

ローディングレスポンス。

キルステンは、この相での逸脱運動をしっかり修正することが治療の基本であると言ってました。
だから、この相でのクリティカルイベントをしっかり覚えておかねばならない。

なんでローディングレスポンスが大切なのか。
これはまぁ『観察による歩行分析』にもすでに書いてあるので、ここで繰り返す必要はないのかもしれませんが、
身体が床に接する瞬間であるイニシャルコンタクト。

の概念は床への足接地の瞬間のことで、その瞬間の直前に約１ｃｍの高さからの自由落下によって短時間に激しい床反力が生じます。
この床反力は自分の体重よりも大きいものです。

これ、画像がちょっとわかりにくいかもしれませんが、黄色い線が床反力。
これが骨盤を突き抜けるくらいの長さになってます。
この床反力はとっても大きいエネルギーです。だから、イニシャルコンタクト以降、歩行周期の12％までのローディングレスポンスにかけて最も大切なことは、衝撃吸収のメカニズムをしっかり機能させるということです。
そうでないと、この大きな床反力を前上方へのエネルギーへと変換することが難しくなってしまいます。
で、この衝撃吸収、キルステンは『ショックアブソービング』と言ってましたが、ショックアブソーバーとして最も重要なのは、股関節伸展筋および外転筋です。

なぜかというと、この瞬間に、足には底屈方向の、膝と股には屈曲方向の外部モーメントが働くからですね。
また、股関節には屈曲だけでなく、前額面から見ると内転方向への外部モーメントが働きます。
外部からの股関節屈曲方向および内転方向へのモーメントに対して、衝撃吸収をしてくれるのが、股関節伸展筋と外転筋です。
あ、ちなみにこの瞬間、大腿直筋以外の大腿四頭筋は膝関節の安定のために収縮しますが、大腿直筋は働きません。
なぜなら大腿直筋は股関節屈曲筋でもあるからです。
この相で働く筋は、衝撃を吸収して、外部モーメントに対してアライメントを崩さない方向に働く筋肉たちなのです。

だから、臨床場面において、患者さんの歩行を観察する際には、イニシャルコンタクトからローディングレスポンスにおいて、床反力がどの方向に働いているか、をしっかり見極められるようになることが大切です。

ミッドスタンス（late）での床反力の変化について

イニシャルコンタクトからローディングレスポンスにかけて、床反力が非常に大きかったわけですが。

これ、ミッドスタンスの後期です。
ほら、さっきのローディングレスポンスでの床反力と比べて、小さくなってるのがわかるでしょ？

その仕組みはね…
反対側の下肢のスイングに秘密があるわけです。
反対側の下肢がある程度の速度でもって、スイングをした結果、身体を上方に持ち上げようとする力が発生してるわけですよ。
体重を上に持ち上げようとしてる。
反対側の素早いスイングによって。
だから床反力が小さくなっているわけです。
これにより、下肢の筋活動を低下させても安定して歩行ができるわけです。

ですから、臨床場面においても、患者さんがゆっくり歩くということは、床反力を体重よりも小さくするといことができなくなるということです。
この傾向は特に高齢者で著明になります。
ですから、可能な限り歩行スピードを上げなければなりません。

…というわけで、スピードを落とさずに反対側の下肢をスイングすることの大切さが理解できたと思います。
で、そのために重要なことがあるのです。
それは、支持脚の下腿三頭筋です。


これはローディングレスポンスでの床反力の様子。
床反力は足関節の回転中心の近くを通っていることがわかります。


これはミッドスタンスでの床反力の様子。
床反力が足関節の回転中心を離れて、前方へとシフトしていってるのがわかりますか？
この結果、足関節にはより強い背屈方向への外部モーメントが発生します。
ということは、内部モーメントとしてはより強い底屈方向へのモーメントが必要となるわけです。
ですから、ミッドスタンス（late）を安定させるには、より強い下腿三頭筋の収縮が必要なのです。
下腿三頭筋がしっかりと足関節を支えてくれないと、反対側の思い切ったスイング（キルステンはこれをテイクオフ、と言ってました）ができません。

 

ターミナルスタンスではどうなのか

ターミナルスタンスでは、床反力が股関節の回転中心の後方を通ります。
よって、ミッドスタンス以降は大殿筋の働きは必要ではなくなります。
股関節の安定性のために、筋の活動は必要ないということです。

膝関節についても、床反力が回転中心を通るので、ミッドスタンス（late）以降、大腿四頭筋は不要となります。

このように股関節・膝関節周囲の筋力を必要としないのは、足関節の動きがしっかりコントロールされているということを前提としています。
ここで重要なことは、床反力の変化ですね。
ミッドスタンスでｊは、反対側の下肢のテイクオフによって床反力が小さくなる、という話をしましたよね。

これがミッドスタンス（early）

ミッドスタンス（late）

でね、この後、床反力がどう変化するか、ということですよ。

ほら、ターミナルスタンスの終わりにかけて、床反力は再び大きくなってきます。
しかも足関節の回転中心からの距離がでかくなってきます。
よって、ミッドスタンス（late）からターミナルスタンスにかけての0.2秒の間に下腿三頭筋が約3倍の筋力を必要とされるのです。
この時、下腿三頭筋の十分な筋活動が発揮されないと、ターミナルスタンスにおいて膝関節伸展位を保持できなくなります。
そのため、膝関節は屈曲位になってしまうか、あるいは過伸展位となります。
下腿三頭筋の遠心性収縮により、膝関節伸展位でのターミナルスタンスが保持されることが重要なのです。

で、キルステンは言います。
『単脚支持でのターミナルスタンスを想定して、ヒールレイズがどの程度できるか、その能力が重要であり、正常歩行に近い動作を行うには回数として20回できる必要がある』
『できないのであれば、その時点で何回程度可能であるかを把握しておくことが重要である』
と。

そして、特に脳卒中片麻痺患者などで、一回もヒールレイズができない症例などにおいては、装具を利用していかに上手く歩かせるか、それこそが理学療法士の活躍すべきポイントになります。
ここはトレーニングを行う上で非常に重要なフェイズなのです。


じゃぁターミナルスタンスにおける下腿三頭筋の筋力とは、具体的にどれくらい必用なのか？
キルステンは言います。
床反力が非常に大きいターミナルスタンスにおいて、膝が折れてしまうことなく正常なアライメントを保持するためには、片脚でのヒールレイズが20～25回行える筋力が必要です。
その根拠として、『観察による歩行分析』181ページの文献、
Lunsford BR,Perry J.The Standing Heel-Rise Test for　Ankle　Plantar　Flexion :Criterion for Normal,Physical Therapy .1995;8:694-698
にて解説してある、と言ってました。
『理学療法において下腿三頭筋の筋力を向上させることは、非常に重要なテーマである』
と。

この後、プレスイングの章でもまた説明しますが、ターミナルスタンスからプレスイングにかけての足関節の背屈10°から底屈15°への非常に速い切り替わりの動作を行うためには、筋の硬度が必要なのです。
そして、その筋肉の硬さ、を担保するものが、筋力なのです。
ペリーはその具体的な指標として、ヒールレイズが20～25回、としているのですね。


あ、ちなみにボキは、この考え方がそのまま脳卒中片麻痺患者にあてはめられるのか…ということについては…少し疑問を持ちました。
が、ここではそんなことは置いておきまして。


下腿三頭筋の筋力を強化しましょう、と。
ここはもう、徹底的に鍛えましょう。
すぐに、瞬時にヒールレイズができるように。
踵を上げる筋トレをしましょう。
筋力０の患者ではどうしたらいいか？
ならばトランポリンを使って、その張力を使ってジャンプする練習を繰り返しましょう。



ジャンプして、着地するときに、下腿三頭筋がストレッチされる。
そこから開始していきましょう。
決して臥位でストレッチして、筋をほぐすようなトレーニングではなく、下腿三頭筋が素早く瞬時のパワーを発揮できるような動作を中心としたトレーニングをしましょう。
そして、少なくとも1回でも片脚立位にて股関節の内転や内旋方向への崩れ無く、ヒールレイズが可能となったら、抗重力位での下腿三頭筋の筋力トレーニングを積極的に進めて行きましょう。

…ってことでした。

実際にキルステンのトレーニング場面を収めたビデオ映像が何度も流されましたが、確かに脳性麻痺の子供さんをトランポリンでジャンプさせてました。

ボキは個人的に、その動作を歩行動作の中で行うために、長下肢のゲイトソリューションやT-supportなんかを用いて工夫してますけれどもね。

まぁ具体的な方法は置いといて、『痙性を緩和させることが治療の目的ではない、筋力をいかに引き出すかが目的である』という部分は非常に納得できました。
 

立脚期と遊脚期の違いとは

さてここからは遊脚期のお話になるわけですが。
ここまで何度も繰り返してきましたが、兎に角大事なのはローディングレスポンス、およびターミナルスタンス、この立脚相2つの相の筋活動です。
これ以降のプレスイング以降はまぁ普通にやってれば自然とちゃんとできるようになってきます。
だから、良い遊脚期をつくるには、その絶対的な前提として、良い立脚期をつくっておく必要があります。
そのステップを抜きにして、良い遊脚期を創ることは不可能です。

なぜなら、良い遊脚期とは、いかにして筋肉をしっかりリラックスさせるか、ということがテーマとなるからです。

キルステンが4日間の講義において何度も何度も提示したスライドがあります。
ホッキョクグマの画像です。
なんでホッキョクグマかといいますと。

奥のホッキョクグマは力を入れてる。
手前のホッキョクグマはリラックスしている。
つまり、遊脚相では、手前のホッキョクグマのように、リラックスしていることがとっても大切なんですね。
筋の活動を休めてあげることが遊脚期において非常に重要なことです。
そのためには、立脚期、とくにターミナルスタンスで筋活動をしっかり保っておくことが前提条件となるのです。

スムーズなスイングを行うためには、イニシャルスイングでつま先をしっかり持ち上げておく必要がある。
そのためには、その前のターミナルスタンスで、股関節を伸展させて、足関節を背屈させておく。
それが、スムーズなスイングに繋がります。
だから、脳卒中片麻痺患者などでは特に、麻痺側立脚期をしっかりと鍛える必要があるのです。

正常な運動では、オンとオフが入れ替わる。
刻一刻と変化していく。
これが非常に重要なことである。
正常から運動が逸脱したとき、そのリズムが崩れます。
その結果、一部の関節にだけ負担がかかってしまいます。
それは避けなければならないことなのです。

キルステンはこうも言っていました。
正常運動とは、オーケストラの演奏と同じである。
あるパートが奏でているときに、他のパートは休む。
それによって美しい音楽が奏でられる。
片麻痺患者の麻痺側下肢は、すべてのパートが終始大音響で音を鳴らし続けている状態である。
理学療法士は、そのオーケストラの指揮者にならねばならない。
どの相で、どの筋が働くべきか、それを指揮することで、いかにして美しい旋律を取り戻すのか。
それが指揮者である理学療法士の最も重要な技術なのである。

で、まずはプレスイングについて

さて、遊脚期の開始であるプレスイング。
ここで大事なことは、ターミナルスタンスの最後に背屈位になった足関節をいかにして素早く底屈位にもっていくか、ということです。
ただし、もうすでにご存じだと思いますが、この相において下腿三頭筋の筋活動はプレスイングの初期で終了してしまってます。
この時期の足関節底屈運動は、例のフクナガらの研究によって明らかにされている、ストレッチショートニングサイクルによる運動です。
 

次にイニシャルスイングについて

で、この後の遊脚期においては、やはり足部のクリアランスをいかにして確保するか、が重要になってきます。
足部のクリアランスを確保するために大切な筋は何か。
それは、股関節の屈筋です。

あ、プレスイングからイニシャルスイングにかけて、足関節はまだ底屈位ですから、当然前脛骨筋が働いていることは大切ですよ。
大切なんですが、足を床から離す上で重要な関節運動は、股関節の屈曲だからです。
だから、この時期の前脛骨筋の筋活動はほんのわずかです。
そのかわり、ここで腸腰筋・大腰筋が初めて働き始めて、その働きがピークに達します。
この股関節屈曲は、膝関節を屈曲させることにもつながります。
その結果、股関節が15°屈曲し、膝関節が60°屈曲する。
これがスムーズなスイングのためにとっても大切なんですね。

ちなみにこの時、ハムストリングスは働きません。
なぜなら股関節の伸展筋でもあるからです。
 

ミッドスイングの説明は非常にざっとしていたなぁ…

　

ミッドスイングについてはね、4日間でも殆ど触れませんでしたね。
ただ、クリティカルイベントとしての角度だけは覚えましょう、と。
股関節が25°
膝関節が25°
足関節が０°

だから、25250で、電話番号みたいだから覚えてしまいましょう、と。
いや、それのどこが電話番号みたいなのか、と。
そのあたりはつっこんでみたくなりましたけれどもね。

まぁミッドスイングなんてその程度のものだということでしょう。
 

そして最後、ターミナルスイング

これで1歩行周期が完成ですね。
ここで大事なことは、ハムストリングスが遠心性収縮をして、大腿の前方への動きを減速させる、ということです。
 

治療をどうやって進めていくべきなのか

さて、ここからは『観察による歩行分析』には書いていないことを中心にまとめておきます。
4日間の講義において、キルステンが何度も何度も繰り返し話してたことは、
『どうやって治療を進めていくか』
ということでした。
そこをまとめておきたいと思います。

１　まず、『患者さんが何を望んでいるのか』を明らかにする

このページの冒頭でもちょこっと書きましたが、キルステンが大事にしている言葉は、
イギリスの作家、ヨセフ・アディソンの

something  to  do

something  to  love

something  to  hope  for

というもの。

日本語では
『人生の喜びは、やるべきものがあり、愛すべきものがあり、望むべきものがあること』
という意味です。


あ、ちなみにこれがヨセフ・アディソン。
300年くらい前の文学者だそうです。
まぁこのあたりの豆知識はどうでもいいといえばどうでもいいかもしれない。

でね、4日間の講義で、実際にキルステンが治療する場面をみせてもらったわけです。
不全の頚損の患者さんでね、左下肢にやや強い麻痺が見られる、50代くらいの男性でした。
この方の立ち上がり動作・歩行動作を中心に、2日間実技を見せてもらったわけですけれどもね。

その時も、治療の原点は、
『患者さんが何を望んでいるのか』
だということでね、やっぱりそこをものすごく大切にしていました。
トレーニング開始時に、具体的に、どうなりたいのかを聞いて、治療の結果それがいかに達成されたのかを実感してもらう。
トレーニング中、その部分は徹底していました。

患者が望んでいることがある。
それをかなえることが、理学療法士の仕事である、と。

患者はどうなりたいのか？
理学療法の治療後に、どうなったら、
『ああ、治療してもらってよかった』
と思うのか？

すぐに答えが返ってこないこともあります。
若い患者さんやスポーツ障害の患者さんでは比較的簡単に出てきやすいのですが、特に高齢者では『どうなりたいか』を聞き出すことはそれほど容易なことではありません。
患者が朝起きてから、夜寝るまで、どんなことで困っているのか。
どうなりたいのか。
まずはそれを徹底的に聞き出す。
この部分は本当にもう徹底してましたね。


２　患者の動作を観察して、プログラムをデザインする

で、患者の望みを聞き出したら、次にするのは当然ながら動作の観察ですね。
動作を観察するうえで、観察による歩行分析のテクニックを使ってください。

観察による歩行分析の技術とは、もうちょっと平たく言うと、
『異常動作の観察を、バイオメカニクスの知識を通して解釈して、理学療法のプログラムをデザインすること』
です。

理学療法士は疾患の診断はできません。
それは医師の仕事です。
でも理学療法士は、患者さんの動作を診断することができます。
上でも書きましたが、優秀な指揮者になることが大切です。

そして、デザインしたプログラムは、必ず患者さんにも提示し、理解してもらう必要があります。
キルステンはあらゆる治療場面においてデジカメで動作を撮影し、繰り返し繰り返しそれを患者さんに見せて、どこをどう変える必要があるのかを説明していました。

・患者自信の動作において、実際に何が起きているのかを提示する
・それを、どのような状態に修正するべきかを示す
・そして、『そんな事はできない』と思い込んでいる患者さんに『できる』ということを示す

このステップが非常に重要だ、と繰り返し言ってました。

『人間の脳はチャレンジし続けることで変わっていく』
これが彼女の理学療法における一つの信念のように思いました。
そういえば、講義の最中にね、いきなり、
『この中でジャグリングができない、という人は挙手してください』
と言い始めましてね。
大多数が挙手するわけです。
『じゃぁいまから５分ほど練習するとします。練習をしてもまだだきない、と思う人は挙手してください』
と言うわけ。
ここでかなりの人数が手を降ろす。
『現在まだ挙手してる方々は、練習しても自分はジャグリングができない、と思っているんですね。じゃぁ実際に今から練習してみましょう』
ってことで、練習が始まったわけです。

これ、練習中の様子。
で、しばらく練習したら、簡単なジャグリングがみんなどんどんうまくなっていく。

で、キルステンは言うわけですね。
『あなたたちは最初、練習してもできないと思っていました。ですが、やってみたらできたでしょう』
『理学療法の治療場面でも、患者さんにこのような経験をさせてください』
『圧倒的多数の患者さんは、自分はもう何もできない、と思い込んでいます』
『そうじゃない、あなたは練習によってこんなことができるんだ、と言う体験をさせてあげなければなりません』

…というのでした。
まぁ、熱い女性でしたわ。

で、話がちょっとそれましたけれども、大事なことは、
『動作観察から、修正すべき部分を抽出して、バイメカ的視点から原因を探り、それに対する治療プログラムをデザインする』
これですよ。
そのために、観察による歩行分析の技術をしっかり身に着けてください、と言ってました。
OGIGとは、治療のデザインをするための道具である、というのが根本的な考え方なのです。
単なる評価法、単なるテクニックだけで終わらせてはいけません。

で、繰り返しになりますが、
例の、

この表ね。
これと照らし合わせて、各相の最終可動域での運動がなされているのか、
それをしっかりと、いざ治療行為に入る前に、イメージとして持っておくことが大切なんですね。　

そして、その歩容から、目の前の患者さんがどの筋を使えていないのか、あるいはどの筋を過剰に使ってしまっているのか、そこをイメージする。
その部分で、イメージが持てていないと、具体的なアプローチは浮かんでこないはずだ、と。
そこの仮説をしっかり持って、治療に臨むことが大切です。

 
これについても４日間の講義中、ことあるごとに繰り返してましたね。
患者自信が自分の状態を把握せねばならない。
そうでないと治療の効果はその場限りのものになってしまう可能性が高まる。
治療場面で変化させた運動の方法を、患者自信の日常生活というジャングルのような環境においても持続させることができるように。
まずは治療前に問題点を共に把握し、治療後にはどの部分が変化したかを自覚させる。
これは実際の治療場面において最も重要なことである。

そして、このことを達成するために、最初に話した、
『患者がどうなりたいか』
を聞き出しておくことが大切なんだ、と言ってました。

実際にキルステンの治療場面を、ビデオ映像を含めて見せてもらいましたが、この一連の作業は非常に重視していました。
一例として、脳卒中片麻痺の女性。
階段の降段時に膝が痛む。
彼女の望みは、
『痛みがなくなって、孫と一緒に階段を降りることができるようになりたい』
なのでした。
それを聞き出したキルステンは、患者さんの階段昇降の動画を撮影して、
・降段時に体幹が過剰に前傾している
・体幹が前傾することで重心が前方へとシフトしすぎている
・その結果、通常よりも大腿四頭筋に大きな緊張が生じている
ということを説明し、アライメントを修正した降段の練習を行うのでした。
結果、その患者さんは痛み無く降段可能となります。
さらに、歩行の練習はまったく行っていなかったのですが、平地歩行での体幹前傾も改善し、平地歩行のスピードが向上するのでした。

とまぁこんな感じですよ。
そして、この動きの変化は、必ず１回の理学療法アプローチの中で実感させることが大切だ、ということでした。
『変わった』という実感を、患者自身が持つ。
それによって、セラピストが居ない場面でも運動の変化を持続させることができる。
訓練室の扉を閉めて、患者がセラピストの見えない場所で運動を始める。
そこからが、本当の治療の始まりである。
だからこそ、トレーニングの内容はシンプルであるべきである。


…うん、ええこと言う。
ええこと言うけど、多くのビデオ映像を含めて、どうもキルステンが診ている患者さんというのは若い患者さんが多いような気がする。
ある程度理解力がしっかりしている患者さんが多いような気がする。
で、ボキ、一つ質問してみたんです。


『患者自身が何も望まないとき、理学療法士は何をするべきか』
と。

するとキルステンは答えました
『患者自身に希望が無いとき、理学療法士は何もできません』
『そして、そのことは患者自身にしっかり伝える必要があります。あなたに臨みが無い時に、理学療法士は何もできない人間でしかなくなってしまう、ということを』
『そして、患者自身を“何かを望む人間”に変えてゆく努力をする必要があります。患者自身の歴史、生きている環境、愛する家族。その中に必ずヒントがあるはずです。』
『患者自身が目を開くポイントを必ず見つけ出すこと。そこを見つけ出す努力を最後まで続ける必要があります。』
『私自身の経験からも、この部分は非常に難しいものです。バイオメカニクスは、勉強すればすぐに理解できるようになります。しかしこの部分はそう簡単には習得できるものではありません』

…ですって。

ここまでの１→２→３、のステップを、キルステンは
wish→focus→design
と言ってました。
患者の希望が何なのか、
それを達成するためにどこに問題があるのか、
それはバイオメカニクスの観点からどう修正されるべきなのか、
そこからどのような治療デザインを描くのか、

患者の希望をどうやって理学療法のプログラムのデザインに盛り込んでゆくのか。
そこを考えて、患者ごとのオーダーメイドの理学療法を展開しているなぁ、と思わされました。
 

治療において最も重視するべきことは何か

さて、そろそろこのあたりで締めに入ろうかと思うわけですけれどもね。
多くの患者において、歩行の問題点とは何か。
無論、上でも述べたようにそれぞれの症例が抱える問題点というものは当然のように異なるわけですけれども、やはり歩行動作というものがどうあるべきか、という原理原則のようなものは必ずあるはずなのです。

それに対してキルステンは言います。

理学療法を通して歩行をどういう風に変化させるべきか。
まず、歩行速度を上げること
そして、エネルギーコストを減少させること

…これは良いこと言ってたよ。
キルステン、いいこと言ってたよ。
具体的な治療法については、ところどころ同意できない部分もありましたが、これに関してはまったくその通り！

と、ボキの中で肯定ペンギンが大声で叫ぶのでした。

キルステンは言います。
頻繁にみられる歩行の逸脱現象として、
increased energy cost
reduced gait velocity(stride length↓　cadence↓)
reduced stance stability（reduced safety）
が挙げられる、と。

そして、歩行スピードとエネルギーコストの向上は、理学療法の治療行為の結果としてはっきりと目に見える形で効果として表す必要がある、と。
歩行スピードの低下およびエネルギーコスト増大の原因として、やはり立脚期の安定性の低下が大きな問題である。
そこを改善していく必要があるんだ、ということ。
その先の、どんなアプローチを行うかということは、枝葉のことなんですよね。


４日間、キルステンの治療場面を直接拝見しましたが、まぁ非常に情熱的でした。
圧倒されました。

そして、
『問題点を患者にもしっかり把握させる』
という部分を非常に重視していることが印象的でした。

そのために、あらゆる手段を用いていました。
特に印象にのこったのが、ビデオの映像を患者さんに頻繁に見せるということでした。
このあたりは、良くゲイトジャッジを使って患者さんにフィードバックをしている自分自身のアプローチと共通する部分を強く感じて、とっても勇気づけられました。


最後に、４日間の講義の中でボキが最も印象に残ったキルステンの言葉。
全ての筋・関節は、身体重心を前上方に動かしていくという目的でデザインされている。


…卒中八策は決して間違っていない。
それを強く感じた講義なのでした。



…誰がザブングルやねん。
さ
た