10.T-Supportの継続利用に関する研究

T-Supportの良いところってさ、いろいろあんだけど、兎に角使用できる状況が多岐にわたる、ってところだと思うんだよね。
長下肢装具使用開始当初から、ロック解除、カットダウン、装具無しでの歩行まで、脳卒中片麻痺患者さんの歩行時に使用するといろいろ面白い治療効果が出現するわけさ。
だから当院では、回復期入院中の片麻痺患者さんで、結構長い期間使用することがあるの。
そういう症例を紹介してみようか。

10-１．長下肢装具から短下肢装具までずっと使ってみたん。

これはカジカワくんがリハビリテーション・ケア合同研究大会神戸2015で発表した内容。
動画を見てもらえないのが残念だけど。



はじめに、T-Supportとは股関節前方に取り付けられた弾性バンドによりPre-Swingより遊脚期の股関節屈曲を補助することが可能となる歩行補助具のことです。
当院では長下肢装具(以下KAFO)歩行から短下肢装具(以下AFO)歩行を通してT-Supportを使用することがあります。


今回、長下肢装具作成直後よりT-Supportを使用した症例の経過を通し、各時期にどのように歩行能力の向上に貢献したかを考察し報告します。
各時期とは①KAFO(膝継手ロック)時、②KAFO(膝継手ロック解除)時、③AFO時の3つの時期を言います。


症例紹介です。
40歳代後半の男性で右被殻出血により左片麻痺を呈された方です。
平成26年11月中旬頃に発症され、第49病日に当院にリハビリ目的で入院されました。
入院時のBrunnstrom recovery stageは下肢Ⅱであり、歩行は麻痺側膝折れを認め麻痺側下肢のスイングは困難な状態でした。


経過です。
KAFO(膝継手ロック)時のT-Support使用有無による歩容の比較動画です。
【動画開始】
左の動画がT-Support無し、右の動画がT-Support有りとなっています。
左はセラピストが直接装具を牽引しており、右はT-Supportの弾性バンドの張力によりSwingが補助されています。
動画より、KAFO歩行時は体幹後傾位であり、麻痺側下肢の振り出しは骨盤後傾による代償動作が認められます。
T-Support使用時はSwing補助により麻痺側下肢の振り出し時の代償動作の軽減が認められています。


KAFO(膝継手ロック)時のT-Supportの使用効果はⅠ.麻痺側下肢のSwingが弾性バンドにより補助されSwingしやすくなること、Ⅱ.Swing補助により代償動作が軽減することが言えます。


KAFO(膝継手ロック解除)時のT-Support使用有無による歩容の比較動画です。
【動画開始】
左の動画がT-Support無し、右の動画がT-Support有りとなっています。
動画より、KAFO(膝継手ロック解除)時に見られていた麻痺側下肢の膝折れがT-Support使用により軽減していることが分かります。


KAFO(膝継手ロック解除)時のT-Supportの使用効果はⅠ.膝関節前方にある弾性バンドにより膝関節伸展モーメントが発生し、麻痺側立脚中期の膝折れが軽減すること、Ⅱ.体幹操作により麻痺側立脚初期から中期にかけての殿部後退を軽減でき、重心を上方に保つことができることにより膝折れが軽減することが言えます。

さらにⅢ.弾性バンドにより麻痺側遊脚後期の膝関節を伸展させることが可能となり、麻痺側下肢の踵接地が生まれています。そのため、AFOの足継手はGait Solutionであり、ヒールロッカーの機能がGait Solutionで補助され、重心位置が高くなります。

AFO時のT-Support使用有無による歩容の比較動画です。
【動画開始】左の動画がT-Support無し、右の動画がT-Support有りとなっています。
動画より、T-Support有りの歩容において麻痺側下肢のPSwからISwにかけての時間短縮ならびに麻痺側下肢の歩幅拡大が認められます。


AFO時のT-Supportの使用効果はⅠ.Pre-Swing～Initial Swingの時間が短縮すること、Ⅱ.歩幅が拡大すること、そしてⅢ.歩行速度が向上することが言えます。


10m歩行速度はAFO歩行練習開始初期では17.82秒、24歩であったのが、最終的に15.68秒、22歩と歩行速度・歩幅が向上していました。
T-Support使用により歩行の実用性が向上し、屋内(自宅内)歩行がT字杖・短下肢装具使用し自立レベルとなりました。


考察です。
T-Supportは側方、後方介助や見守り下での使用が可能で、弾性バンドの張力調整により麻痺側下肢のスイングの補助量を適宜変更できます。
T-Supportを継続的に使用することで患者の能力変化に合わせた課題難易度を設定でき、屋内歩行の獲得に繋がったものと考えます。


まとめです。
回復期脳卒中片麻痺患者で重度の運動麻痺を呈した症例に対し継続的にT-Supportを使用することで屋内歩行能力の獲得ができました。
今後の課題として継続的にT-Supportを使用することで、具体的に身体機能のレベルでどのような変化が生じているのか精査していく必要があると考えています。

10-2．姿勢定位に問題のある症例で継続的に使ってみると…

次もカジカワくんです。
第6回脳血管障害への下肢装具カンファレンス大阪2017での発表です。


はじめに
T-Support以下TSとは、股関節前方に取り付けられた弾性バンドにより装着した下肢の機能を向上させる歩行補助具の一つです。
TSは回復期脳卒中片麻痺患者に使用することで即時的、継続的に歩行能力を向上させる効果が確認されています。


今回、Pusher現象を呈する回復期脳卒中片麻痺患者1名に対しTS装着下で歩行練習を行った結果、即時的なストライドの増大ならびに歩行速度の向上が認められ、継続的変化においてもその効果が認められました。
Pusher現象を呈する症例の能力変化を通し、TSの効果機序について報告いたします。


症例は右視床出血発症後に左片麻痺を呈し、 第33病日にリハビリテーション目的で当院に入院されました。入
院時の身体機能は左下肢Brunnstrom Recovery Stage Ⅲ、表在、深部感覚ともに中等度～重度鈍麻が認められ、高次脳機能障害としてPusher現象、左半側空間無視、注意障害が認められました。
特にPusher現象が著明であり、Clinical Rating Scale for Contraversive Pushingは6点と重症度は高く、歩行は長下肢装具を使用した歩行練習を行っていましたが、重度介助を要していました。
歩行練習を繰り返すことで歩行能力の改善が認められ、第105病日には短下肢装具装着下でのサイドケイン歩行が可能となりました。
しかし、依然としてPusher現象が残存しており、サイドケイン歩行は非麻痺側上下肢の押し返しが認められ、中等度介助を要していました。
TSを使用したサイドケイン歩行を評価すると即時的なストライドの増大ならびに歩行速度の向上が認められました。
そこでTS使用の有無による歩行能力の変化を比較ならびに継続的変化を追跡しました。


歩行因子の評価は約1～2週間毎にパシフィックサプライ社製Gait Judge Systemを用い、5m歩行所要時間、歩数、10歩行周期の足関節底屈制動モーメント(以下FP)の平均値を算出しました。
評価はサイドケインもしくは4点杖を使用し3動作で行いました。


また、Pusher現象を呈する脳卒中片麻痺患者の歩行の特徴として、非麻痺側上下肢の押し返しにより非麻痺側下肢への重心移動がすぐに行えず、麻痺側下肢の振り出しに時間を要する傾向があります。


そこで、非麻痺側下肢の押し返し評価のため、非麻痺側踵接地から杖をつくまでの時間をTime Aと設定し評価しました。


次に非麻痺側上肢の押し返し評価のため、杖をついてから麻痺側遊脚初期までの時間をTime Bと設定し評価しました。


トータルの評価のため、非麻痺側踵接地から麻痺側遊脚初期までの時間をTime Cと設定し評価しました。


まずは、5m歩行所要時間、歩数、FPの結果です。折れ線グラフでは継続的変化が分かりづらかったため、近似値曲線を取りました。
結果、相関係数より強い相関は認めないもののこれらすべて改善傾向を認めました。
また、時間経過により5m歩行所要時間、歩数においてTS有りの結果をTS無しが上回ることが分かりました。


次はTime AからCの結果です。
これも折れ線グラフでは継続的変化が分かりづらかったため、近似値曲線を取りました。
結果、Time Aは著変なく、Time B・CではTS未装着条件で相関係数より強い相関があり、改善傾向を認めました。
また、時間経過によりTime B・CにおいてTS有りの結果をTS無しが上回ることが分かりました。


計測初日のTS無し・有りの比較動画です。
少し分かりづらいですが、TS有りの条件において体幹右側屈の軽減ならびに杖をついてから麻痺側下肢の振り出しが早くなっていることが分かります。


計測初日・計測最終日の比較動画です。最終日は介助なく見守りで実施可能となっていました。
また、初日に比べ、非麻痺側下肢の歩幅が拡大し前型歩行となっています。


考察です。
TS使用により歩行能力が向上した一因は麻痺側下肢の立脚後期から遊脚初期に弾性バンドにより麻痺側下肢の股関節屈曲が補助された結果であると考えています。
結果よりTime AではTS装着による利得が認められず、Time B、CにおいてTS装着により時間短縮が認められています。
これはTSが非麻痺側下肢への重心移動に大きく寄与せず、TSが麻痺側下肢の振り出しを補助した結果であり、
これにより5m歩行の歩数が減少し、歩行所要時間が短縮しました。
また歩行練習でTSを使用することは非装着時に比べ、良肢位での歩行練習が可能となり運動学習につながったと考えます。


まとめです。
本症例では最終的にTS装着による利得は認められなくなり、TS無しでの歩行練習が可能となりました。
Pusher現象が残存する症例も存在するため、Pusher現象が退院後の日常生活場面における阻害因子となることがあります。
本症例は最終的に短下肢装具を装着し約40m程度の屋内4点杖歩行が見守りで可能となりました。
これは歩行練習におけるTSの継続使用による運動学習が大きく寄与したものと考えます。

10-3 　次もカジカワくんや。真っ黒や。

てかカジカワくんはあれか、スライドは黒が好きなんやな。。。





よろしくお願いします。


はじめに。
T-Supportとは、股関節前方に取り付けられた弾性バンドにより装着した下肢の機能を向上させる歩行補助具です。
これまでの検証により、脳卒中片麻痺患者の歩行能力を向上させる効果が明らかになっています。


今回、重度のPusher現象を呈する回復期脳卒中片麻痺患者に対しT-Support装着下で歩行練習を行った結果、ストライドの増大ならびに歩行速度の向上が認められました。
症例の能力変化を通し、T-Supportの使用効果について報告いたします。


症例は60歳代男性で右視床出血発症後に左片麻痺を呈し、 第33病日にリハビリテーション目的で当院に入院されました。
入院時の身体機能は左下肢BRS Ⅲ、高次脳機能障害としてPusher現象、左半側空間無視、注意障害が認められました。
特にPusher現象が著明であり、評価スケールでは最重症となっていました。
入院後約2か月は長下肢装具を用いた立位・歩行練習を中心に実施しました。


徐々に歩行能力は向上し、第104病日には短下肢装具装着下での4点杖歩行が可能となりました。
しかし、依然としてPusher現象は残存しており、4点杖歩行は非麻痺側上下肢の押し返しが認められ、中等度の介助が必要で、10m歩行所要時間は120.3秒、歩数は68歩でした。


本症例において、T-Supportを装着したところ、即時的に歩行速度が向上しました。


そこで装着による歩行能力の変化を検証するため、T-Support使用有無による快適歩行の5m歩行所要時間、歩数を計測しました。
計測は約1週間ごとに、計12回実施しました。


5m歩行所要時間の結果です。折れ線グラフでは継続的変化が分かりづらかったため、変化を直線で表示します。
結果、約90日ほどの継続利用により、未装着時の歩行速度が向上し、最終的に同程度となりました。


次に、5m歩行の歩数の結果です。これも折れ線グラフでは継続的変化が分かりづらかったため、変化を直線で表示します。
結果は歩行速度と同様で、未装着時の歩数が継続的に減少し、90日ほどの利用でほぼ同じ歩数での歩行が可能となりました。


計測初日・計測最終日の比較動画です。
最終日は介助なく見守りで実施可能となりました。
また、初日に比べ、非麻痺側下肢の歩幅が拡大し前型歩行となりました。


退院時の身体機能は左下肢BRS Ⅳで、Pusher現象は軽減しましたが残存しました。
歩行動作は短下肢装具装着下での4点杖歩行が約40m程度見守りで可能となり、10m歩行所要時間は35.9秒、歩数は38歩と、著明な歩行能力の改善が認められました。


Pusher現象を呈する症例において、なぜT-Supportが効果的であったのかを考えます。


Pusher現象を呈する症例に対する立位歩行トレーニングについて、阿部は自動的に非麻痺側へ重心が移動するような課題を設定することが重要であるとしています。
本症例では、杖を使用した歩行動作では押し込みが強く、体幹・下肢の左右の非対称性が強まりましたが、T-Supportを装用することで対称性が向上し、非麻痺側下肢への重心移動が促されました。


これまでの我々の検証を通し、T-Supportは装着下肢の立脚後期の下肢支持性を向上させる働きがあることが明らかとなっています。
本症例においてもT-Supportの装着により立脚後期の支持性が向上し、麻痺側から非麻痺側下肢へのスムーズな重心移動が促された結果、良肢位での歩行トレーニングが可能となり、より高い歩行能力獲得に繋がったと考えます。


本症例は自宅退院にあたり、Pusher現象や注意障害が残存したため、屋内での移動は主に車いすを使用することとなりました。
しかし、退院直前まで歩行能力が向上していたことなども考慮し、当院の訪問リハビリテーションを利用し、引き続き歩行トレーニングを継続することとなりました。
そして本症例では自宅でのトレーニングにおいてもT-Supportを利用しました。
これに関しては次の演題で玉城が発表します。
以上で発表は終わりです。ご清聴ありがとうございました。




ちなみにこの患者さんは引き続き、当院の訪問リハのタマキくんが在宅でもT-Supportを使ってくれたん。
それについては14．在宅生活でT-Supportを使ってみた、に載せてるので、そっちも見てね。

10-3．とってもシンプルに、片麻痺患者さんに使ってみて、それをまとめてみた。

次は本当にシンプルに、片麻痺患者さんに継続的に利用した結果をまとめてみた内容です。
2016年、第56回近畿理学療法学術大会でおいどんが発表しました。




はじめに、脳卒中片麻痺患者の歩行トレーニングにおいて、歩行速度を向上させるためには麻痺側下肢の推進力を向上させることが重要であると報告されています。
また、下肢の推進力には立脚後期における足関節底屈モーメントが重要であり、歩幅との関係性が報告されています。
先行研究では、速い速度での歩行トレーニングは通常の歩行速度でのトレーニングよりも歩行速度や推進力を向上させると報告されており、近年では歩行トレーニングの中で装着下肢の機能を補助することを目的とした機器が普及しています。
当院では歩行補助具T-Supportを使用し麻痺側下肢の機能改善を図る機会が多くあります。


今回、運動麻痺は軽度であるにもかかわらずバランス能力や歩行速度の低下が著明であった症例に対し、T-Supportを継続的に使用することで、歩行能力の向上が見られたため経過に考察を交え報告させていただきます。


まず、今回使用した歩行補助具T-Supportとは、体幹部分をサポートするベストと、ベストの前面から下腿カフへ連結した弾性バンドで構成されています。
このバンドは立脚後期から前遊脚期にかけて最も伸長されます。
装着により、歩行速度の向上や立脚後期の股関節伸展角度・足関節底屈モーメント、遊脚期での股関節屈曲モーメントを増大させる効果があります。


対象です。
対象は当院回復期病棟に入院している初発脳卒中片麻痺患者の80歳代女性で、右内包後脚から放線冠領域の梗塞により左片麻痺を呈していました。
下肢のBrunnstrom Recovery Stage（BRS）はⅣであり、軽度の感覚障害を認めておりました。
歩行は短下肢装具Gait Solution Designと四脚杖を使用して軽介助レベルでした。


こちらは、初期評価時点の歩行画像です。
麻痺側下肢の立脚期では支持性の低下により膝関節伸展位での保持が困難でした。
遊脚期では非麻痺側下肢への重心移動が不十分であり、介助が必要な状態でした。


評価方法です。
歩行の評価は前後に2mの予備路を含めた10ｍ歩行時の歩行所要時間と歩数を測定しました。
同時にパシフィックサプライ社製Gait Judge Systemを用い、初期接地から荷重応答期に生じる足関節底屈トルク値（ファーストピーク）と立脚後期から前遊脚期に生じる足関節底屈トルク値（セカンドピーク）の平均値を算出しました。
歩行評価のタイミングはT-Support使用開始時と36日経過時点に実施しました。


結果です。
赤色のグラフはT-Support未装着、青色のグラフはT-Support装着時の結果を示しております。
使用開始時において、T-Support装着時では10m所要時間と歩数ともに改善を認めており、T-Support使用による即時効果を認めました。
一方で、36日経過時点では、T-Support未装着時においても、装着時とほぼ同等の結果となりました。
また、T-Support使用開始時は四脚杖を使用していましたが、３６日経過時点ではT字杖での歩行が可能となりました。


次にFPとSPの結果です。
先ほどの結果と同様に、使用開始時において、T-Support装着によりFPとSPともに改善を認めており、T-Support使用による即時効果を認めました。
36日経過時点では装着利得が概ね消失したため、T-Supportの使用を終了しました。


こちらは、左が初期評価時点、右が３６日時点の歩行画像です。
初期評価時に比べ、ストライドの延長、体幹前傾位の改善が認められます。
麻痺側下肢の支持性も向上し、立脚後期での膝伸展位保持が可能となっています。


考察に移ります。
本症例は発症前より軽度の体幹の伸展制限がありましたが、今回の発症により更に体幹伸展保持力が低下し前傾位が増強し、前方へバランスを崩す傾向がありました。
また歩行動作の特徴として使用開始時の歩数が示すように、ストライドの短縮が著明で揃え型の歩容となっていました。
そのため歩行能力を向上させる上で重要なことは、体幹伸展を補助することと前型歩行を定着させストライドを延長させることであると考えました。
そこでT-Supportの使用が効果的であると考えました。


その理由として、２点挙げられます。
１点目は、T-Supportの体幹部分は下腹部がコルセット状となっており、装着により腹圧を高めることで体幹の伸展を補助し、体幹伸展位保持を容易なものとできるからです。


２点目は、下肢に装着する弾性バンドは,バンドの走行が腸腰筋に類似しており股関節屈筋群を補助していると考えられているからです。
立脚後期にてバンドが伸長されることで、股関節屈筋群の働きの一助となることで、立脚期の支持性向上に繋がっていると考えます。
さらに、バンドの性質上装着肢の股関節が立脚中期以降に伸展位となった際に股関節前面のバンドが伸長され、スイングを補助する構造となっています。
装着者の歩容が前型になった場合に、より装着利得が大きくなり前型歩行に誘導する効果が期待できます。
前型歩行となり、立脚後期における股関節伸展角度が増大したことでSPの増加に繋がったと考えます。


本症例では特に使用開始時において10m歩行所要時間、歩数とも大きく減少させることが可能でした。
またアライメントを修正した状態での歩行トレーニングを継続したことで、より早期に前型歩行の獲得および定着が可能であったと考えます。
また5週間程度でほぼ装着利得を認めなくなったことに関しては、未装着下の歩行時にも前型歩行を学習し、自身の股関節前面筋を使用した歩行動作が定着した結果であると考えます。


まとめです。
本研究は、脳卒中片麻痺患者に対する歩行補助具T−Supportを継続使用した効果について報告したものであり、T-Supportの使用により即時的に前型歩行を促し、さらに継続的に使用することにより、歩行因子が向上する可能性が示唆されました。